RESUMO Introdução: isquemia é a etiologia do acidente vascular cerebral em 85% dos casos e em cerca de 25% destes, a fonte é a carótida extracraniana. Recorrência é frequente e usualmente mais grave que a inicial. A revascularização carotídea previne novos acidentes. Quanto mais cedo for realizado o tratamento, maiores as chances de recuperação e menor o risco de recorrência. Mas, historicamente, os resultados das intervenções precoces eram catastróficos. Objetivos: identificar determinantes de sucesso da revascularização carotídea após um evento isquêmico cerebral recente. Materiais e Métodos: uma coorte de 50 pacientes foi submetida à revascularização carotídea após sintomas isquêmicos, em um período de 71 meses. Foram empregados os métodos de investigação atuais e os sintomas estratificados pela Escala de Rankin. A extensão das lesões cerebrais e a fonte do evento foram estudados e analisados. Resultados: as indicações foram baseadas na escala de Rankin (R0: 35.4%; R1: 45.8%; R2: 18.8% e R3: zero), na localização da fonte e na ausência de áreas isquêmicas com menos de 15mm. Uma abordagem cirúrgica precoce foi empregada em todos os pacientes. Cuidados extremos com a pressão arterial foram aplicados. Na alta hospitalar, nenhum déficit adicional foi observado. Conclusões: a revascularização carotídea após eventos isquêmicos pode ser realizada sem morbidade adicional ou recorrências, empregando a terapêutica mais apropriada no período de tempo mais curto, em pacientes classificados como Rankin até 2, na ausência de hemorragia intracraniana e com áreas isquêmicas intracerebrais únicas ou múltiplas, com menos de 15mm em sua maior dimensão.

ABSTRACT Objective: stroke etiology is ischemia in 85%, and in circa 25% of these, the source is the extracranial carotid. Recurrence is frequent and usually more severe. Carotid revascularization prevents new ischemic strokes. The sooner the treatment is undertaken, complete recovery chances are greater with less recurrences. But, historically, intervention in the acute setting was catastrophic. Objective: Identify determinants of success when carotid revascularization after a recent cerebral ischemic event is performed. Materials and Methods: A cohort of 50 subjects underwent carotid revascularization after ischemic symptoms, within a period of 71 months. The currently diagnostic tools were used, and the symptoms stratified by the Rankin scale. The extension of the cerebral lesion and the source location the source of the event was analyzed. Results: indications were based on the Rankin Scale (R0: 35.4%; R1: 45.8%; R2:18.8% and R3: zero), on the location of the source and the absence of ischemic areas greater than 15mm. An early surgical approach was adopted in all patients. Extreme care was applied to control arterial pressure. At discharge, no additional deficits were observed. Conclusions: carotid revascularization after ischemic events can be achieved without additional morbidity and no recurrences, using the most appropriate therapy in the shortest time, in patients with Rankin Scale up to 2, absence of intracranial hemorrhage and single or multiple ischemic intracerebral areas, with 15mm or less in their greater dimension.

OBJETIVO: Alertar para o risco de descompressão cirúrgica subótima após hemicraniectomia descompressiva. MÉTODO: Revisão da literatura pertinente após descrição de caso clínico exemplificador. RESULTADOS - DESCRIÇÃO DO CASO: Mulher de 55 anos, com instalação rápida de infarto cerebral no território da artéria cerebral média à direita. Evolução em 40 horas para coma e síndrome de herniação uncal. Tratada com salina hipertônica, hiperventilação e hemicraniectomia descompressiva (sem excisão de tecido cerebral), mantendo, porém, coma e decerebração persistentes. Exame de controle demonstrando volumoso hematoma de músculo temporal, levando a persistente desvio contralateral do segmento anterior do hemisfério afetado. Reoperação após 72 horas (exérese de músculo temporal), com rápida recuperação do nível de consciência e extubação. Controles neurorradiológicos mostrando adequada herniação externa do hemisfério, seguida de lenta regressão do edema cerebral, permitindo cranioplastia após 22 dias da primeira cirurgia. CONCLUSÃO: Progressivamente torna-se clara a importância potencial da cirurgia descompressiva. Estudos recentes sugerem maior benefício em casos de cirurgia precoce (de preferência antes da instalação de herniação cerebral) e de grandes craniectomias com descompressão completa para a evolução favorável de pacientes com infarto cerebral maciço. Hematoma de músculo temporal pode constituir causa não rara de descompressão incompleta.

OBJECTIVE: To call attention to an unusual complication of decompressive haemicraniectomy in the treatment of malignant haemispheric infarction. METHOD: We describe a case in which partial decompression occurred despite large craniectomy. Complete decompression followed resection of the temporal muscle. Pertinent literature is briefly reviewed. CASE DESCRIPTION: A 55-year old woman developed massive right middle cerebral artery infarction evolving to cerebral haerniation in 40 hours. Decompressive haemicraniectomy without cortical excision was unable to revert coma and decerebrate posturing because of a massive temporal muscle haemorrhage with persistent contralateral deviation of midline structures. Muscle resection was followed by adequate external haerniation of the affected haemisphere and fast recovery. Cranioplasty was succesfully performed 22 days later, following gradual regression of cerebral oedema. CONCLUSION: There is an increasing perception of the need to operate patients with massive middle cerebral or internal carotid artery territory infarctions before the development of coma and cerebral haerniation. The most common factor leading to inadequate surgical decompression is small size craniectomy. The case reported calls attention to temporal muscle bleeding as an additional complication of craniectomy.

Relatamos a associação impar entre esclerose múltipla (EM), tumor medular e tumor intracraniano em uma paciente de 63 anos de idade e com EM há dez anos com evolução em surtos de remissão e exacerbação. Havia melhora dos sintomas com o uso de corticosteróides. Em 1997 apresentou paraparesia crural e do membro superior direito, de instalação progressiva e que não respondeu à corticoterapia. A ressonância magnética da coluna cervical evidenciou tumor intramedular, que se revelou um ependimoma, e a do crânio, a presença de meningioma parietal à esquerda. Ressaltamos a associação incomum entre tumores do sistema nervoso central e EM e enfatizamos a necessidade de investigação clínica e por imagem diante de uma manifestação ou evolução clínica incomum no curso da doença.

We report the association a multiple sclerosis (MS), spinal cord tumour and intracranial tumor in a 63 years-old female patient with a 10 years history of relapsing/remitting MS. Symptoms usually remitted in response to costicosteroid therapy. In 1997 the patient presented with paraparesis and paresis of right arm which did not respond to corticotherapy. A spinal RMI revealed in the cervical spinal an intra spinal cord tumour, further diagnosed as ependymoma, and a parietal region meningioma. We call attention to this rare association of central nervous system tumour and MS, enphasizing the need for investigation of new and uncommon symptoms during the evolution of MS.

Num período de 10 anos, 53 pacientes com espasmo hemifacial foram submetidos a 54 procedimentos de descompressão microvascular da raiz do facial, na fossa posterior. A técnica empregada foi a mesma desenvolvida por Jannetta e o resultado cirúrgico inicial foi considerado excelente em 91% dos casos. O follow-up variou de 60 dias a 7 anos, cora 40 pacientes acompanhados por mais de 2 anos e 16, por mais de 5 anos. Apenas um paciente apresentou reciciva dos espasmos. Não houve óbito e as complicações não foram importantes, sendo, em sua maioria, transitórias e relacionadas à VII e VIII raízes. Em 4 pacientes não encontramos compressão da raiz. Concluimos que, quaisquer sejam as causas do espasmo hemifacial ou mecanismos de ação da cirurgia, os resultados da descompressão microvascular são excelentes, a curto e longo prazo, e superiores aos obtidos pelas demais formas de tratamento clínico ou cirúrgico.

In a ten year period 53 patients with hemifacial spasm were submitted to 54 microvascular decompression procedures in the posterior fossa. The technique was the same developed by Jannetta and the surgical initial results were considered excellent in 91% of the cases. The follow-up ranges from 60 days to 7 years, with 40 patients followed for more than two years and 16 for more than five years. Only one patient presented late recurrence of the spasms. There was no death nor serious complications which were usually transient and related do the seventh and eight nerve. In four patients we found no compression of the nerve root. We concluded that no matter what the causes of hemifacial spasm or the mechanisms of action of the surgery are the results of microvascular decompression are excellent and superior to all other clinical and surgical methods of treatment.

Analisamos os achados cirúrgicos e os resultados obtidos com a técnica da descompressão neurovascular microcirúrgica, no tratamento de 70 pacientes com nevralgia essencial do trigêmeo. Com exceção de 3 casos, encontramos vasos em contato ou comprimindo a raiz do trigêmeo em todos os demais pacientes, sendo as artérias responsáveis pela dor em 73% dos casos. Observamos que os resultados melhoram com a experiência cirúrgica adquirida, sendo de 73,91% os resultados excelentes obtidos no primeiro grupo de 23 pacientes, e de 95,74% nos dois últimos grupos. Apenas 3 pacientes foram perdidos no follow-up que variou de 2 meses a 4 anos, ocorrendo a recidiva da dor em 4 pacientes. Não houve complicações importantes, com exceção de um óbito por hemorragia digestiva. Ressaltamos a importância deste método cirúrgico, quando comparado aos demais, pela possibilidade de preservação da sensibilidade da face, e concluimos que, por se tratar de um procedimento seguro em mãos experientes, deve ser o tratamento de eleição dos pacientes com nevralgia do trigêmeo que se encontrem em bom estado clínico geral.

This paper analyses the surgical findings and results obtained with the neurovascular decompression tecnique in the treatment of 70 patients with essential trigeminal neuralgia. Except for 3 patients in whom nothing was found, vessels were seen touching or compressing the nerve root in all the other patients, being the arteries responsable for the pain in 73% of the cases. The surgical results improved with the increased familiarity of the tecnique, being of 73% the excellent results obtained in the first group of 23 patients, and 95% in the remaining two groups. Only 3 patients were lost in the follow-up which ranged from 2 months to 4 years. Recurrences occurred in 4 patients. There were no important complications except for a death from a post-operative gastrointestinal hemorrhage. Our results and those published in the literature confirm that neurovascular decompression is a safe procedure in experienced hands, and that it should be the chosen method in the treatment of trigeminal neuralgia in order to preserve the sensibility of the face.

É registrado o caso de um paciente que apresentava um aneurisma gigante da artéria cerebral média esquerda, e volumosa malformação vascular hemodinamicamente relacionada. Após extirpação da malformação vascular, houve desaparecimento espontâneo do aneurisma, conforme demonstrado em angio-grafias repetidas uma semana, seis meses e um ano após cirurgia. Atribuímos o fato à redução do fluxo sanguíneo regional cerebral, após a extirpação da malformação vascular, e a tendência natural desses aneurismas gigantes se trombosarem parcialmente.

A case of a patient with a giant aneurysm of the left middle cerebral artery and a huge arteriovenous malformation hemodinamically related is reported. Complete thrombosis of the aneurysm was observed after extirpation of the arteriovenous malformation as shown by angiography one week, six months and a year post-operatively. Reduction of the regional cebral blood flow after extirpation of the arteriovenous malformation and the natural tendency of these giant aneurysms to partially thrombose were to be the explanation for our result.

No período de março a maio de 1979. foram operados 6 pacientes com nevralgia do trigêmio, por via sub-occipital, sendo feita descompressão neuro-vascular. Em 5 casos encontrou-se alça arterial comprimindo a raiz do V nervo em sua origem aparente na protuberância, e em 1 caso encontrou-se grande veia calibrosa e tortuosa, comprimindo o nervo na porção próxima ao rochedo. Dos 6 casos, 5 tiveram alívio imediato da dor e 1 obteve melhora, com desaparecimento total da dor após 1 mês. Em todos os casos a sensibilidade da face foi preservada em suas várias formas.

In the period March to May 1979, 6 patients with trigeminal neuralgia were operated on, neurovascular decompression being carried out in the posterior fossa. In 5 cases an arterial loop was found compressing the root of the V nerve at its apparent origin in the protuberance, and in one case a large calibrous twisted vein was found, compressing the root at its distal portion near the temporal bone. Of the 6 cases, 5 experienced immediate relief and one improved with the total disappearance of the pain after a month. In all the cases, the sensitivity of the face was preserved in all its various forms.